O Auxílio-doença é um benefício garantido aos segurados que se encontram incapacitados para o trabalho por mais de 15 dias consecutivos.Como todos os benefícios oferecidos pelo INSS, o Auxílio-doença possui regras que determinam quem pode gozar do benefício. Tais regras estão regulamentadas nas leis 8.213/91 (Lei dos Benefícios da Previdência Social) e no Decreto3.048/99 (Regulamento da Previdência Social).O Auxílio-doença comporta duas classificações:

  • Auxílio-doença acidentário, que é aquele decorrente de acidentes de trabalho, doença profissional e doença do trabalho;
  • Auxílio-doença previdenciário, aquele que oferece cobertura aos incapacitados acometidos por enfermidades que não tem relação ocupacional.

A principal diferença entre as espécies, é que, no Auxílio-doença Acidentário não há a exigência de carência para que o segurado do INSS tenha direito de recebê-lo, no entanto, exige a emissão da Comunicação de Acidente de Trabalho – CAT, pela empresa. Já o Auxílio-doença Previdenciário, somente dispensará a carência nos casos de incapacidade por acidente não ocupacional ou das doenças previstas na PORTARIA INTERMINISTERIAL MPAS/MS Nº 2.998 de 23 de agosto de 2001. Vejamos:

Art. 1º As doenças ou afecções abaixo indicadas excluem a exigência de carência para a concessão de auxílio-doença ou de aposentadoria por invalidez aos segurados do Regime Geral de Previdência Social – RGPS:

I – tuberculose ativa; II – hanseníase; III– alienação mental; IV– neoplasia maligna; V – cegueira; VI – paralisia irreversível e incapacitante; VII– cardiopatia grave; VIII – doença de Parkinson; IX – espondiloartrose anquilosante; X – nefropatia grave; XI – estado avançado da doença de Paget (osteíte deformante); XII – síndrome da deficiência imunológica adquirida – Aids; XIII – contaminação por radiação, com base em conclusão da medicina especializada; e XIV – hepatopatia grave.

A Carência é o número de contribuição mensal para a previdência social, exigido para que o segurado tenha direito a receber determinado benefício. No caso do Auxílio-doença, em regra, exige-se 12 (doze) contribuições mensais. Excetuando-se os casos anteriormente mencionados (acidentes e doenças estabelecidas em regulamento específico).

Outra exigência para que se tenha direito ao Auxílio-doença, é que o beneficiário tenha a “qualidade de segurado” no momento na incidência de uma das hipóteses que ensejam o recebimento do benefício.

A qualidade de segurado é atribuída à pessoa que possui inscrição e efetua recolhimentos mensais junto ao Instituto Nacional do Seguro Social – INSS. Entretanto, existem situações que permitem a manutenção da qualidade de segurado mesmo sem o pagamento de contribuições à previdência social. Este período sem contribuição é denominado “Período de Graça”.

Conforme o artigo 15 da lei 8.213/91, o Período de Graça segue as seguintes regras:

“Art. 15. Mantém a qualidade de segurado, independentemente de contribuições:

I – sem limite de prazo, quem está em gozo de benefício;

II – até 12 (doze) meses após a cessação das contribuições, o segurado que deixar de exercer atividade remunerada abrangida pela Previdência Social ou estiver suspenso ou licenciado sem remuneração;

III – até 12 (doze) meses após cessar a segregação, o segurado acometido de doença de segregação compulsória;

IV – até 12 (doze) meses após o livramento, o segurado retido ou recluso;

V – até 3 (três) meses após o licenciamento, o segurado incorporado às Forças Armadas para prestar serviço militar;

VI – até 6 (seis) meses após a cessação das contribuições, o segurado facultativo.

§ 1º O prazo do inciso II será prorrogado para até 24 (vinte e quatro) meses se o segurado já tiver pago mais de 120 (cento e vinte) contribuições mensais sem interrupção que acarrete a perda da qualidade de segurado.

§ 2º Os prazos do inciso II ou do § 1º serão acrescidos de 12 (doze) meses para o segurado desempregado, desde que comprovada essa situação pelo registro no órgão próprio do Ministério do Trabalho e da Previdência Social.

§ 3º Durante os prazos deste artigo, o segurado conserva todos os seus direitos perante a Previdência Social.

§ 4º A perda da qualidade de segurado ocorrerá no dia seguinte ao do término do prazo fixado no Plano de Custeio da Seguridade Social para recolhimento da contribuição referente ao mês imediatamente posterior ao do final dos prazos fixados neste artigo e seus parágrafos.”

Conforme o mencionado artigo, o período de graça pode se estender até 36 (trinta e seis) meses, se o segurado comprovar que possui mais de 120 (cento e vinte) contribuições mensais, sem interrupções que tenham acarretado a perda da qualidade de segurado e se a interrupção dos recolhimentos previdenciários ocorreu por situação de desemprego.

A concessão do Auxílio-doença somente será deferida após perícia realizada pela junta médica da Previdência Social (Art.59, Lei nº 8.213/91), fincando a sua manutenção condicionada à perícia periódica, conforme convocação do INSS.

Importante salientar, que não será concedido Auxílio-Doença nos casos em que o segurado filiar-se à Previdência Social, acometido da doença ou da lesão que geraria o benefício, salvo, quando a progressão ou agravamento destas tenha gerado a incapacidade. Neste caso, deverá ser observado o cumprimento da carência (período mínimo de 12 contribuições).

Diante de tantas regras, é comum que o segurando, mesmo preenchendo todos os requisitos para o gozo do Auxílio-doença, tenha seu requerimento negado injustamente pelo INSS. Nestes casos, é fundamental que o segurado busque seus direitos, seja pelas vias administrativas (recurso junto ao próprio INSS), seja pela via judicial.

Sinalizamos ainda, que não é necessário o esgotamento da via administrativa para ingressar com o processo judicial; a simples negativa da concessão ou restabelecimento do Auxílio-doença pelo INSS, gera o direito ao segurado de recorrer ao judiciário.

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